臨床記錄英文解釋翻譯、臨床記錄的近義詞、反義詞、例句

英語翻譯：

【醫】 clinography

分詞翻譯：

臨床的英語翻譯：

【醫】 clinic

記錄的英語翻譯：

record; mark; register; account; memorize; report; take notes
【計】 design development record; posting; REC; record
【醫】 protocol; reading; register; registration
【經】 entry; keeping of record; mark; record; record keeping; records

專業解析

臨床記錄（Clinical Record）是醫療活動中對患者健康狀況、診療過程及結果進行系統、客觀、書面或電子化記載的文件。其核心價值在于為醫療決策提供依據，并具備法律效力。以下從漢英詞典角度解析其定義、術語及特征：

一、中文定義與構成

根據中國《病曆書寫基本規範》，臨床記錄包含病程記錄、檢查報告、醫囑單、護理記錄等模塊。其本質是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查等方式獲取的患者信息整合，需體現診療行為的連續性與規範性。例如，病程記錄需按時間順序記載病情變化、診斷依據及治療方案調整（來源：國家衛生健康委員會《病曆書寫基本規範》）。

二、英文術語解析

英文對應術語為"Clinical Record" 或"Medical Record"，但在專業語境中存在細微差異：

Clinical Record 強調診療操作過程（如手術記錄、用藥記錄），常見于電子健康系統（EMR）術語；
Medical Record 更側重患者整體健康檔案（含既往史、家族史），屬法律文件範疇（來源：Merriam-Webster Medical Dictionary）。

例：電子臨床記錄系統（Electronic Medical Record, EMR）需符合HIPAA法案對隱私保護的要求（來源：U.S. Department of Health & Human Services）。

三、核心特征與權威要求

法律效力性
作為醫療糾紛中的關鍵證據，需确保記錄及時（如搶救記錄6小時内補記）、完整（無缺頁塗改），并保存至少15年（來源：《醫療事故處理條例》第二十八條）。

專業規範性
使用标準醫學術語（如ICD-11疾病編碼），避免口語化描述。例如"心悸"應記錄為"陣發性室上性心動過速"并附心電圖證據（來源：WHO國際疾病分類标準）。

數據互聯性
現代臨床記錄需支持HL7、FHIR等數據交換标準，實現跨機構信息共享（來源：Health Level Seven International組織标準指南）。

以上内容綜合醫學标準、法律法規及國際醫療信息标準，定義與術語解釋均依據權威機構發布文件。

網絡擴展解釋

臨床記錄是醫療活動中對患者診療過程進行全面、系統記錄的書面或電子文檔，其核心要素如下：

一、定義與組成臨床記錄指醫務人員在診療過程中，對患者病情演變、檢查結果、診斷依據、治療方案及療效觀察等信息的持續性記載。主要包含： • 基礎信息：病史采集（現病史、既往史等） • 診療過程：體格檢查、輔助檢查報告、會診記錄 • 幹預措施：用藥記錄、手術/操作記錄、護理記錄 • 法律文書：知情同意書、醫患溝通記錄

二、核心價值

醫療質量保障：作為診療決策的連續依據（、）
法律憑證功能：處理醫療糾紛的關鍵證據（、）
科研教學價值：為醫學研究提供真實世界數據
信息傳遞載體：确保多學科協作的連續性

三、分類體系 • 按場所：門診病曆（簡明扼要）與住院病曆（系統完整） • 按載體：紙質記錄（需符合存檔規範）與電子病曆（需滿足信息安全） • 按内容：常規病程記錄與專項記錄（如手術記錄、搶救記錄）

四、書寫規範須遵循"客觀、真實、準确、及時、完整、規範"十二字原則，具體要求包括： • 時間節點：首次病程記錄8小時内完成，搶救記錄6小時内補記 • 修改标準：錯字劃雙線保留原記錄，禁止塗改關鍵内容 • 簽名制度：所有記錄需責任醫師手寫簽名确認

需要查看完整規範可訪問原創力文檔（-3）獲取課件詳情。