临床记录英文解释翻译、临床记录的近义词、反义词、例句

英语翻译：

【医】 clinography

分词翻译：

临床的英语翻译：

【医】 clinic

记录的英语翻译：

record; mark; register; account; memorize; report; take notes
【计】 design development record; posting; REC; record
【医】 protocol; reading; register; registration
【经】 entry; keeping of record; mark; record; record keeping; records

专业解析

临床记录（Clinical Record）是医疗活动中对患者健康状况、诊疗过程及结果进行系统、客观、书面或电子化记载的文件。其核心价值在于为医疗决策提供依据，并具备法律效力。以下从汉英词典角度解析其定义、术语及特征：

一、中文定义与构成

根据中国《病历书写基本规范》，临床记录包含病程记录、检查报告、医嘱单、护理记录等模块。其本质是医务人员通过问诊、查体、辅助检查等方式获取的患者信息整合，需体现诊疗行为的连续性与规范性。例如，病程记录需按时间顺序记载病情变化、诊断依据及治疗方案调整（来源：国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》）。

二、英文术语解析

英文对应术语为"Clinical Record" 或"Medical Record"，但在专业语境中存在细微差异：

Clinical Record 强调诊疗操作过程（如手术记录、用药记录），常见于电子健康系统（EMR）术语；
Medical Record 更侧重患者整体健康档案（含既往史、家族史），属法律文件范畴（来源：Merriam-Webster Medical Dictionary）。

例：电子临床记录系统（Electronic Medical Record, EMR）需符合HIPAA法案对隐私保护的要求（来源：U.S. Department of Health & Human Services）。

三、核心特征与权威要求

法律效力性
作为医疗纠纷中的关键证据，需确保记录及时（如抢救记录6小时内补记）、完整（无缺页涂改），并保存至少15年（来源：《医疗事故处理条例》第二十八条）。

专业规范性
使用标准医学术语（如ICD-11疾病编码），避免口语化描述。例如"心悸"应记录为"阵发性室上性心动过速"并附心电图证据（来源：WHO国际疾病分类标准）。

数据互联性
现代临床记录需支持HL7、FHIR等数据交换标准，实现跨机构信息共享（来源：Health Level Seven International组织标准指南）。

以上内容综合医学标准、法律法规及国际医疗信息标准，定义与术语解释均依据权威机构发布文件。

网络扩展解释

临床记录是医疗活动中对患者诊疗过程进行全面、系统记录的书面或电子文档，其核心要素如下：

一、定义与组成临床记录指医务人员在诊疗过程中，对患者病情演变、检查结果、诊断依据、治疗方案及疗效观察等信息的持续性记载。主要包含： • 基础信息：病史采集（现病史、既往史等） • 诊疗过程：体格检查、辅助检查报告、会诊记录 • 干预措施：用药记录、手术/操作记录、护理记录 • 法律文书：知情同意书、医患沟通记录

二、核心价值

医疗质量保障：作为诊疗决策的连续依据（、）
法律凭证功能：处理医疗纠纷的关键证据（、）
科研教学价值：为医学研究提供真实世界数据
信息传递载体：确保多学科协作的连续性

三、分类体系 • 按场所：门诊病历（简明扼要）与住院病历（系统完整） • 按载体：纸质记录（需符合存档规范）与电子病历（需满足信息安全） • 按内容：常规病程记录与专项记录（如手术记录、抢救记录）

四、书写规范须遵循"客观、真实、准确、及时、完整、规范"十二字原则，具体要求包括： • 时间节点：首次病程记录8小时内完成，抢救记录6小时内补记 • 修改标准：错字划双线保留原记录，禁止涂改关键内容 • 签名制度：所有记录需责任医师手写签名确认

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